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Sanità, Regione-Università: un rapporto in continua evoluzione

L’analisi di Pino Giordano

di Pino Giordano

PERUGIA – La firma del Protocollo d’Intesa tra la Regione dell’Umbria (Presidente Tesei) e l’Università di Perugia (Rettore Oliviero) è sicuramente un momento importante e positivo per entrambi le istituzioni. Intanto perché si chiude un lungo intervallo di circa 7 anni (l’ultimo Protocollo era stato firmato nel 2015: Presidente Marini, Rettore Moriconi) e principalmente perché si formalizza un impegno, che in realtà non è mai mancato nella pratica quotidiana e non, a condividere ed integrare in maniera più efficace ed efficiente le due mission.

Il nuovo Protocollo d’Intesa era stato preceduto peraltro da una precedente condivisione di volontà che era stata registrata nel gennaio di 3 anni fa (2020) in un “Memorandum d’Intesa per la Salute” firmato dalla Tesei e da Oliviero, allora entrambi freschi di elezione.

Un po’ di storia

Il rapporto tra sanità ed università (Facoltà di Medicina) ha subito negli anni una notevole evoluzione, specie dal 1978 in poi, da quando cioè è stato istituito il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), e poi successivamente dal 2001, quando con la modifica del titolo V della Costituzione, la gestione della sanità è stata, di fatto, regionalizzata.
Le due istituzioni, pur essendo entrambi articolazioni di uno stesso ed unico Stato, sono state e rimangono (non è così in altri paesi) strutture separate, in qualche occasione anche in competizione, afferenti a Ministeri differenti (la sanità al Ministero della Salute, l’Università al Ministero dell’Istruzione), con tutto quello che comporta in termini di stato giuridico, di contratti e di procedure di selezione della propria dirigenza.

Dalla Convenzione al Protocollo d’Intesa

Il ruolo fondamentale di tale evoluzione è stato il passaggio del rapporto tra le due istituzioni da “convenzione” a “Protocollo d’Intesa”. Un passaggio che come vedremo non è solo nominale. Anche la 833/78 infatti come la legislazione precedente aveva individuato nello convenzione lo strumento più adeguato a “realizzare un idoneo coordinamento delle rispettive funzioni istituzionali” (Sanità ed Università) per regolamentarne i rapporti, e definire a) l’apporto della Facoltà di Medicina alle attività assistenziali e b) l’utilizzazione della Facoltà di Medicina delle strutture del SSN.
Lo strumento “convenzione” registra sostanzialmente un accordo tra due realtà in parte estranee e che tali rimangono.
Trattandosi di due strutture pubbliche e statali, l’esigenza di una maggiore integrazione, oltre che collaborazione, era non solo auspicabile ma anche doverosa.
E’ nel 1992 che si formalizza questa diversa esigenza regolamentando le reciproche integrazioni tra SSN ed Università attraverso un nuovo e diverso strumento giuridico ed operativo, il “Protocollo d’Intesa” che deve definire “le modalità della reciproca collaborazione” integrando assistenza, didattica e ricerca.
Dalla collaborazione della “convenzione” si passa all’integrazione del “Protocollo d’Intesa”, un passaggio significativo ed importante per entrambi le istituzioni.
Comincia un processo di integrazione operativa tra due strutture dello stesso Stato chiamate (obbligate) ad operare sinergicamente per garantire ad entrambi la realizzazione delle proprie finalità.
I modelli individuati sono sostanzialmente due: 1) policlinici a gestione diretta da parte dell’Università, vedi il Policlinico La sapienza di Roma, un modello idoneo per le grandi realtà, con la presenza nello stesso territorio di ospedali anche a dimensione regionali, e 2) policlinici e/o ospedali clinicizzati a gestione mista con presenza di strutture e personali misto, in parte universitario ed in parte ospedaliero, un modello più idoneo per le realtà più piccole (anche per evitare doppioni), come è stato in Umbria, a Perugia e a Terni.

L’azienda Ospedaliero-Universitaria

Un’ulteriore accelerazione avviene nel 1999 con il D. Lgs. 517 che prefigura un nuovo modello organizzativo e gestionale, l’Azienda Ospedaliero-Universitaria (AOU), un termine a cui dobbiamo abituarci a fare riferimento. Azienda unica quindi, con due azionisti di riferimento (Regione ed Università), a gestione mista (Presidente della Giunta e Rettore).
Il modello della nuova Azienda Ospedaliero-Universitaria si caratterizza, rispetto alla altre aziende ospedaliere, a) per una missione più complessa (assistenza, didattica e ricerca integrate), b) per una organizzazione più complessa (tutti gli atti sono adottati d’intesa con il Rettore, e c) per una cogestione regione-università anche attraverso un nuovo organo collegiale di indirizzo con funzioni di pianificazione e controllo.
In realtà sempre nel 1999 il parlamento italiano pochi mesi prima aveva approvato un altro D. Lgs., il 229 noto come legge Bindi, che era intervenuta con un proprio articolato a definire in una logica di continuità con il precedente D. Lgs. 502/92 , i rapporti tra SSN ed Università.
Con il 517 cambia la prospettiva e rispetto al modello precedente, nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria, sostanzialmente diventa prevalente la mission dell’Università rispetto a quella del SSN.
Nella logica del D. Lgs. 502/1992 e del 229/99, infatti, i protocolli d’intesa regolamentavano l’apporto della Facoltà di Medicina “alle attività assistenziali”, mentre nella logica del D. Lgs. 517/99 i protocolli d’intesa determinano, nella quadro della programmazione sanitaria, “l’attività assistenziale necessaria alle università”. La ”Golden Share” nelle AOU sostanzialmente passa dalla Regione all’Università.
L’istituzione di una nuova Azienda, l’AOU dotata di una propria “personalità giuridica” e di propri organi, in parte diversi da quelli delle altre aziende ospedaliere e/o sanitarie, avrebbe dovuto comportare, probabilmente, anche una rimodulazione degli stati giuridici e contrattuali di coloro che vi lavorano. E ciò, purtroppo, non è stato e, a quanto pare, non sarà (almeno non è nelle previsioni) neanche in futuro.
Ciò, come ovvio, costituisce una prima ed importante criticità, almeno per le aziende miste, perché mette insieme personale di diversa appartenenza (Ministero Salute e Regione e Ministero Istruzione), con diversi contratti (addirittura una parte del personale universitario non è contrattualizzato), diverse modalità di selezione (concorsi) e differente sviluppo di carriera (la dirigenza ospedaliera e inquadrata su due livelli, e quella universitaria su tre), senza prevedere una minima normativa di armonizzazione e /o di progressiva integrazione, se non per la parte economica.
Se poi le cose nella pratica quotidiana continuano a funzionare lo si deve probabilmente alla buona stella che caratterizza le questioni italiane ed in larga misura, forse, alla buona volontà dei singoli impegnati nelle reciproche attività, siano essi ospedalieri od universitari.
In teoria, l’istituzione dell’AOU potrebbe determinare alcune condizioni per realizzare anche da noi quegli “ospedali di insegnamento” che esistono in altri paesi europei, superando la dicotomia tra ospedale del SSN e policlinico universitario.

In Umbria

Anche in Umbria i rapporti tra Regione ed Università hanno conosciuto negli anni le stesse fasi evolutive, specie dopo il 1999.
Il primo Protocollo viene firmato (siamo in epoca Lorenzetti) nel maggio 2006 (Rosi-Bistoni) nella logica dei D. Lgs. 502/1992 e 229/1999, ma si comincia a ragionare in termine di integrazione tra le attività assistenziali, di didattica e di ricerca individuando Dipartimenti ad Attività Integrata (DAI), un’area didattico formativa e con l’impegno per l’istituzione di un IRCCS (di cui in questi ultimi mesi, dopo ben 15 anni, si è ricominciato a parlare) in Biotecnologie Trapiantologiche presso il Polo unico di Sant’Andrea delle Fratte.
Cinque anni dopo, nel luglio 2011, viene firmata un’intesa propedeutica (Marini –Bistoni) per realizzare in Umbria il modello dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria, già prevista fina dal 1999 dal D. Lgs. 517.
Un nuovo Protocollo d’Intesa viene firmato nell’aprile del 2015 dalla Presidente e dal nuovo Rettore Moriconi, anche alla luce della ulteriore riforma dell’Università attuata anni prima dall’allora Ministro Germini (L. 240/2010).
Nell’ottobre 2016 viene firmato (Marini-Moriconi) un protocollo aggiuntivo.
Via via negli anni sono stati firmati altri accordi particolari per regolamentare le scuole di specializzazione, le lauree delle professioni sanitarie, la rilevazione delle presenze, la normativa sulla sicurezza, il tirocinio degli studenti.
In ultimo, recente anche per i protagonisti (Tesei-Oliviero) nel gennaio 2020 viene firmato un memorandum d’intesa per la salute, iniziando un iter che si è concluso nell’aprile 2022 con la firma (Tesei-Oliviero) del nuovo Protocollo Generale d’Intesa tra la Regione dell’Umbria e l’Università degli studi di Perugia.
Del nuovo Protocollo ancora non si conoscono gli allegati e quindi è difficile una valutazione complessiva.
Degli elementi caratterizzanti del nuovo protocollo, comunque, proveremo a riferirne nei particolari in una nota successiva.
Un’annotazione: anche in Umbria, come a livello nazionale, i tempi spesso sono molto dilatati e non sempre è facile capire i perché. Ma ci devono pur essere se già i latini pensavano che “Spes ultima dea”.

                                                                                                                                                             

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